מהי השמנה

קיימות דרגות שונות של השמנה והן מבוססות על ערכי ה- BMI:

• משקל תקין – BMI בין 18.5 ל- 24.9

• עודף משקל – BMI בין 25 ל- 29.5

• השמנת יתר – BMI מעל 30
• השמנת יתר דרגה 1 – BMI בין 30 ל- 34.9
• השמנת יתר דרגה 2 – BMI בין 35 ל- 39.9

• השמנת יתר חולנית (קיצונית) – BMI מעל 40.   

 *על פי סיווגים של ארגוני בריאות שונים, ההגדרה של השמנת יתר חולנית עשויה לכלול BMI מעל 35 (השמנת יתר דרגה 2) כאשר ברקע יש מצב בריאותי נוסף כגון סוכרת, רמת שומנים גבוהה בדם, דלקת מפרקים ניוונית, דום נשימתי חסימתי ועוד.

הבעייתיות בשימוש במדד ה- BMI

מדד ה- BMI עשוי לעיתים להיות בעייתי, משום שהוא אינו מדויק לגמרי ומשמיט מהחישוב פקטורים כגון גיל, מגדר, מסת השריר ואת המיקום של רקמת השומן בגוף (גורם בעל חשיבות  בריאותית). כך למשל, לספורטאים לרוב יש BMI גבוה, אך במקרה שלהם הוא נובע ממסת שריר גבוהה ולא מעודפי שומן, ולכן גם אם משקלם גבוה, הם אינם נופלים בהגדרה של השמנת יתר.

מסיבה זו ארגון רפואת האוביסיטי (OMA) הציע הגדרה חלופית להשמנת יתר, כ"מחלה כרונית, חוזרת ונשנית, מולטי-פקטוריאלית (בעלת גורמים רבים), נוירו-התנהגותית, שבה עלייה במסת השומן בגוף גורמת לתפקוד לקוי של רקמת השומן אשר מתבטאת בשינויים מטבוליים, ביוכימיים ופיזיולוגיים בעלי השלכות בריאותיות"

השמנה בטנית ומדד היקף המותניים

בגלל חוסר הדיוק של מדד ה- BMI, מקובל להשתמש במדד נוסף ולבחון האם קיימת 'השמנה בטנית' – זהו מונח המתייחס להצטברות עודפי שומן באזור הבטן (באנגלית: abdominal obesity), שמקנה מבנה גוף המזכיר בצורתו תפוח. להשמנה בטנית יש השלכות  בריאותית רציניות מאוד, מאחר ומחקרים מקשרים בינה לבין התפתחות של מחלות כרוניות, כגון מחלות מטבוליות, מחלות לב וכלי דם, כבד שומני, יתר לחץ דם, בעיות נשימה, בעיות עיכול, סוגי סרטן ועוד. הסיבה לכך היא שרקמת השומן במרכז הגוף מפרישה חומרים ביולוגיים בעלי השפעה על כלי הדם, על גורמים המייצרים דלקתיות בגוף ועל העמידות לאינסולין. מחקרים מצביעים על כך שלסוג ההשמנה (בטנית או היקפית) יש רקע תורשתי, וכי אצל נשים יש קשר הדוק יותר בין השמנה בטנית לבין מחלות מטבוליות. מכאן, כי כאשר משווים בין שני אנשים הנמצאים באותו טווח BMI, האדם בעל הסיכון הגבוה יותר להתפתחות מחלות לב ומחלות מטבוליות יהיה זה הסובל מהשמנה בטנית. זאת לעומת אדם בעל מבנה גוף המזכיר בצורתו אגס, אשר אצלו הצטברות השומן היא בעיקר באזור הישבן והירכיים.  

אחת הדרכים להערכת השמנה בטנית היא באמצעות מדידת היקף המותניים או על ידי מדידת היחס בין היקף המותניים להיקף הירכיים. אם היקף המותניים גדול מ-94 ס"מ בגברים ומ-80 ס"מ בנשים, מומלץ מאוד להוריד במשקל. אם היקף המותניים הוא מעל 102 ס"מ בגברים ומעל 88 ס"מ בנשים, או לחלופין כשהיחס בין המותניים לירכיים הוא  מעל 1 נדרשת תכנית התערבות מקיפה לירידה במשקל, לאור הסיכון הגבוה להתפתחות מחלות לב וכלי דם.

איך מבצעים את המדידה? לאחר נשיפת האוויר, מותחים סרט מדידה בקו שעובר בין הגבול התחתון של הצלעות לבין הגבול העליון של עצם הירך.

חשוב לזכור שבעוד שהערכת השמנה בטנית אינה מחליפה את מדד ה- BMI, היא מהווה פקטור חשוב כששוקלים את כל אפשרויות הטיפול בהשמנה, לרבות טיפול תרופתי או ניתוחי.

 השמנת יתר כמחלה

השמנת יתר נחשבת כיום למגיפה עולמית, ובישראל כרבע מהאוכלוסייה (כ-2 מיליון איש)  מתמודדת עם הבעיה וכ־4,000 מתים מדי שנה כתוצאה מסיבוכיה. מלבד זאת, כמעט כל ישראלי שני סובל מעודף משקל, כך על פי נתוני משרד הבריאות.

בשנת 2018 ההסתדרות הרפואית והחברה לחקר ולטיפול בהשמנה הכירו רשמית בהשמנת יתר כמחלה כרונית. החלטה זו מצביעה על השינוי התפיסתי וההפנמה כי בעצם לא מדובר בבעיה התנהגותית, אלא במחלה שלא חולפת מעצמה, הנובעת מתפקוד לקוי של מנגנונים פיזיולוגיים-גנטיים. מכאן גם נובעת ההכרה בכך שהסובלים מהשמנה זקוקים לסיוע מקצועי רב-מערכתי, במרפאות מומחים המשלבות סוגים שונים של טיפולים הכלולים בסל הבריאות. כל אילו נועדו לסייע להביא לירידה במספר החולים במחלה ובסיבוכים הרבים המקושרים אליה, כולל ברמה הנפשית, ולהאריך את תוחלת החיים שעשויה להתקצר משמעותית כתוצאה מהעלייה הגדולה במשקל (כך לדוגמה, לאדם במשקל תקין יש 80% סיכוי להגיע לגיל 70, בעוד שאצל אדם הסובל מהשמנת יתר חולנית הסיכוי צונח ל- 50%).

מהם הגורמים להשמנת יתר?

הגורמים להשמנת יתר הם מורכבים מאוד, וכיום מבינים שהסבר המבוסס על הטענה של "יותר מידי אוכל ופחות מידי פעילות גופנית" הוא פשטני מידי. השמנת יתר נגרמת כתוצאה משילוב של מספר פקטורים, לרבות גנטיים ואפיגנטיים, מטבוליים, פסיכולוגיים, סוציואקונומיים, והיא כמובן קשורה ישירות להרגלי האכילה ולרמת הפעילות הגופנית.  להלן סקירה של חלק מהגורמים המעורבים בהשמנת יתר:

גורמים גנטיים – להשמנת יתר יש בסיס תורשתי, וכך אצל חלק מהאנשים גנים מסוימים שהתקבלו בתורשה, גורמים להם להיום בעלי נטייה להשמנה. אך כיום המחקרים החדשים הולכים אף מעבר לגנטיקה ומדברים על אפיגנטיקה, שמתייחסת להשפעות שיש לגורמים סביבתיים על ההתבטאות הגנטית. כך למשל, אצל שני אנשים עם גנטיקה דומה, אותם גנים יכולים לבוא לידי ביטוי באופן שונה, בהתבסס על חשיפה לגורמים סביבתיים בשנים המוקדמות לחיים. כמו כן, מחקרים מראים שג'אנק פוד עשוי לגרום להשמנת יתר אצל  אנשים מסוימים, בגלל ההשפעה שיש לו על הגנטיקה הספציפית שלהם. תחום המחקר באפיגנטיקה מביא איתו תקווה שהבנה מעמיקה של גורמים אילו, תפתח את הדלת לטיפולים שיגרמו לגנים המקושרים להשמנה להתנהג באופן שיגרום לעלייה מתונה יותר במשקל. בנוסף, בשנים האחרונות  מחקרים קושרים בין ההרכב הייחודי של החיידקים הידידותיים במעי של כל אדם לבין מידת ההשמנה, וזו עוד דרך טיפולית נחקרת.

גורמים מטבוליים – כיום ידוע, שגם אם התזונה של אנשים מסוימים דומה מאוד, ההשפעה שלה על העלייה במשקל יכולה להיות שונה. זה קורה משום שגורמים ותהליכים פנימיים משפיעים באופן ישיר על האופן שבו גופינו מעבד את המזון שאנו אוכלים. זוהי גם אחת הסיבות שבגללה קל מאוד להעלות מחדש את כל המשקל שהורדנו בדיאטה. זה קורה משום שכשהגוף "מבחין" בירידה במשקל, הוא מאט את קצב חילוף החומרים באופן אוטומטי, משום שהוא מתוכנת לשמור על המשקל אליו הוא רגיל. עובדה זו מקשה מאוד על שמירה על משקל תקין, אולם כיום ידוע כי טיפול תרופתי או ניתוח בריאטרי (קישור) למשל, עשויים לתת מענה לחלק מגורמים אלו. מלבד זאת, כיום ידוע כי שיבוש האיזון בין מנגנוני השובע והרעב במוח אחראי במקרים רבים להשמנת היתר, וגורם זה מצריך לרוב התערבות תרופתית כטיפול במחלה.

גורמים סביבתיים – ישנן מספר דרכים בהן הסביבה משפיעה על השמנת יתר, ומחקרים חדשים בתחום מביאים איתם מידע חדש ותובנות בנוגע לגורמי הסיכון להשמנה. לגורמים סביבתיים ישנה השפעה מוקדמת מאוד, אפילו מהתקופה טרום הלידה. החשיפה של ההורים לזיהום אוויר ולגורמים נוספים משפיעה על משקל הגוף של ילדיהם. גם סביבת המגורים ואורח החיים המודרני הכולל צפייה מרובה בטלוויזיה מהווה גורם סיכון משמעותי להשמנה וכמובן אוכל מהיר וממכר שתרבות השפע מציעה, סטרס הקשור לעבודה ולמשפחה – כל אלו הם גורמים סביבתיים שתורמים לצריכת מזון עודפת ולבחירת מזונות שאינם מקדמים ירידה במשקל.

הרגלי אכילה ופעילות גופנית – הם אומנם לא הגורמים היחידים לבעיה, אך הבחירות הקשורות לאורח החיים שלנו מהוות את הבסיס לטיפול בהשמנת יתר. גם אם כולם יודעים שכמות המזון שאנו אוכלים משפיעה על מידת ההשמנה, לא כולם מודעים לפקטורים כמו מהירות האכילה, מאזן הנוטריינטים שאנו צורכים והזמן ביממה שאנו אוכלים, שגם להם יש השפעה על השמנה, וכאמור לחץ וגם מצב רוח ירוד והפרעות שינה (השמנת יתר מהווה לדום נשימתי בשינה) מעלים את הסיכון לאכילת יתר ולהשמנה. לכן הטיפול המקיף חייב לכלול ייעוץ תזונתי וייעוץ לאורח חיים בריא על ידי מומחים בתחום, שיבססו את הידע של המטופל ויחזקו את ביטחונו ביומיום, גם כשהבחירה היא בטיפול תרופתי או ניתוחי. 

מחלות רקע ושימוש בתרופות – קיימים מצבים בריאותיים שגורמים לעלייה במשקל, כמו למשל תת-פעילות של בלוטת התריס, מחלת קושינג, כאשר אצל נשים תסמונת השחלות הפוליציסטיות גורמת להשמנה בטנית. ישנן מחלות הגורמות לעלייה במשקל כתוצאה מצבירת נוזלים, כגון מחלות כליה ואי ספיקת לב. תרופות שעלולות להוביל לעלייה במשקל כוללות סטרואידים, תרופות נוגדות דיכאון, אינסולין ולעיתים גלולות למניעת היריון.

מהן ההשלכות הבריאותיות של השמנת יתר?

ירידה בתוחלת החיים מהווה אחת מההשלכות הבריאותיות העיקריות של השמנת יתר. מחקרים מראים כי אצל אנשים הסובלים מהשמנת יתר, הסיכון לתמותה מוקדמת גדול פי  50-100% בהשוואה לאנשים עם משקל גוף תקין, אשר מתבטא בפועל בירידה של 8 שנים לערך בתוחלת החיים, אצל אנשים בעלי BMI גדול מ- 40. זהו סיכון המשתווה לסיכוני העישון ורק בישראל 4,046 איש מתים בכל שנה כתוצאה מהשמנת יתר. בנוסף לכך, אנשים הסובלים מהשמנת נמצאים בסיכון לפתח מחלות כרוניות כגון: 

• סוכרת סוג 2 – בעוד שבעבר סוכרת סוג 2 אובחנה בעיקר במבוגרים מעל גיל 40, מגיפת ההשמנה גרמה לכך שכיום צעירים רבים חולים במחלה ומאובחנים לראשונה כבר בשנות העשרה לחייהם. השמנת יתר וסוכרת קשורות זו לזו בקשר הדוק, כאשר 90% מהמאובחנים עם סוכרת, לוקים במקביל גם בעודף משקל או בהשמנת יתר. בישראל 532 אנשים בשנה מתים מסוכרת סוג 2 על רקע השמנת יתר.

• בעיות במערכת השלד – בכל שנה, עולה מספרם של האנשים הנדרשים לעבור ניתוחי החלפת מפרק ירך או ברך כתוצאה ממשקל עודף, וארגוני מחלות שלד ומפרקים טוענים כי 1 מתוך 3 אנשים עם השמנת יתר יסבול ממחלת מפרקים. נתון זה מדאיג במיוחד מאחר וכאבי מפרקים מגבילים את היכולת לבצע פעילות גופנית החשובה לירידה במשקל. במצב של השמנת יתר, כל עלייה במשקל גורמת ללחץ עצום בפרט על הברכיים,  ומובילה גם לכאבים וגם לקשיים בהתניידות ובהתנהלות היומיומית.

• לחץ דם גבוה ומחלות לב – לחץ דם גבוה הוא גורם סיכון לנזק ללב וכלי הדם. הוא יכול להוביל לפגיעה מוחית ואף לשבץ או דמנציה. במחקר פרמינגהם (Framingham (Heart Study שארך 44 שנים, עודף משקל והשמנת יתר קושרו ל- 26-28% ממקרי יתר לחץ דם. עודף שומן מגביר את העומס על הלב ועלול להוביל לחסימות עורקים מסכנות חיים. ארגוני בריאות הלב מזהירים כי אנשים בעלי השמנת יתר נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח מחלות לב, ובישראל מתים כ- 1,956 אנשים בשנה כתוצאה ממחלות לב על רקע השמנת יתר, ו- 446 משבץ מוחי. לסובלים מיתר לחץ דם, ירידה במשקל יכולה לתרום לירידה ניכרת בלחץ הדם, להפחתה בנטילת תרופות ולהורדת הסיכון לתחלואה הנובעת מלחץ דם גבוה.

• ממאירויות – השמנת יתר מקושרת לעלייה משמעותית בסיכון לחלות בסוגי סרטן שונים, לרבות סרטן המעי, הוושט, השד, הרחם והשחלות, הכליות, הלבלב ובלוטת התריס. מחקרים מערכים כי בכל שנה 85,000 אבחנות חדשות של סרטן מקושרות להשמנת יתר, ומכאן כי העלייה באחוזי השמנת היתר משתקפת בעלייה במקרי הסרטן. בישראל 347 איש מתים מידי שנה כתוצאה מסרטן המעי גס על רקע השמנת יתר.

• מחלות מערכת העיכול – רפלוקס (החזר וושטי) הוא מצב הנפוץ אצל הלוקים בהשמנת יתר, בו מזון הנמצא בקיבה עולה כלפי מעלה אל הוושט, ולאורך זמן גורם לגירוי של הרקמה ולסימפטומים כגון צרבת. אולם מעבר לחוסר הנעימות שהרפלוקס גורם, הוא יכול הוביל למצב הנקרא 'ושט ע"ש בארט' (Barrett’s Esophagus) אשר מעלה משמעותית את הסיכון לסרטן הושט.

• בעיות נשימה – השומן העודף הוא גורם החוסם את בית החזה מלהתרחב באופן מלא, מה שמקשה על הנשימה. גם הריאות אוגרות בתוכן שומן עודף, ועובדה זו פוגעת בתחלופת החמצן בגוף. יתרה מכך, מחקרים מראים כי מבוגרים אסמתיים הסובלים מהשמנת יתר נוטים להתאשפז על רקע סיבוכי האסתמה פי 5 בקירוב בהשוואה לחולי אסתמה שלא לוקים בהשמנת יתר. בעיות הנשימה אף מתבטאות בדום נשימה חסימתי בשינה (הפסקות קצרות בנשימה הסדירה במהלך השינה) כתוצאה מהלחץ שעודפי השומן יוצרים על דרכי הנשימה העליונות. דום נשימה חסימתי בשינה מתבטא בין היתר בנחירות, בישנוניות ובכאבי ראש במהלך היום ובלחץ דם גבוה והוא מהווה גורם סיכון למחלות חמורות שונות. 

• דיכאון – דיכאון נפוץ בקרב אנשים הסובלים מהשמנת יתר. ממצאים מחקריים מראים כי לאנשים עם השמנת יתר יש סיכון גבוה ב- 20% לפתח דיכאון, שבמקרים מסוימים מגיע ל- 44% בהשוואה לאנשים במשקל תקין. סימפטומי דיכאון כוללים עייפות, רמת אנרגיה נמוכה, הפרעות שינה ואכילת יתר.

האם ניתן לטפל בהשמנת יתר?

התשובה היא חיובית, ולא זו בלבד, אלא שהטיפול במחלת ההשמנה הוא קריטי, לאור העובדה שעודף משקל הוא גורם המוות החמישי בעולם ומהווה גורם סיכון למגוון רחב של מחלות כרוניות קשות. מחקרים  מראים כי אנשים שמנים יחלו מוקדם יותר במהלך חייהם, ומסיבה זו חשוב לפנות לגורמים הרפואיים הרלוונטיים ולהתחיל בטיפול מוקדם ככל שניתן. יש דרכים שונות המסייעות לירידה במשקל, וכולן מערבות שינויים בתזונה ובאורח החיים, לרבות פעילות גופנית סדירה. כיום אף קיימות תרופות לירידה במשקל עם מרשם המיועדות לטיפול בהשמנת יתר במצבים בהם מדד ה- BMI עומד על 30 יחידות, או כשהוא עומד על 27 יחידות אך בנוסף ישנם גורמי סיכון למחלות כגון סוכרת, יתר לחץ דם, רמות שומנים גבוהות בדם, ועוד. הטיפול התרופתי מיועד לנטילה ארוכת טווח בשילוב עם תזונה מאוזנת ופעילות גופנית, כדי לשמר את תוצאותיו לאורך זמן. במקרים של השמנת יתר חולנית ( BMI מעל 40 (או כשמדד ה- BMI הוא מעל 35 והמטופל חולה במחלה נוספת (דוגמת סוכרת או יתר לחץ דם), יתכן שיומלץ על ביצוע ניתוח בריאטרי, במידה והטיפול התרופתי המשולב בשינוי תזונתי ופעילות גופנית אינו מספק. בישראל מבוצעים מספר סוגים של ניתוחים הכלולים בסל הבריאות הממלכתי, כגון ניתוחי שרוול קיבה, מעקף קיבה, מיני מעקף קיבה, ניתוחי טבעת מתכווננת וניתוחים הכוללים הקטנה של נפח הקיבה תוך מעקף של מחצית מהמעי הדק, ובנוסף טכנולוגיות העושות שימוש בבלוני קיבה מתכווננים כתחליף לניתוח בריאטרי. 

ליווי וטיפול מקצועי מותאם אישית

מחקרים מראים כי דיאטות ההרזיה הקלאסיות אינן יעילות לירידה ולשמירה על המשקל לאורך זמן וכי הטיפולים התרופתיים והניתוחיים כשלעצמם אינם מהווים טיפול קסם. כיום ההבנה היא כי הדגש בטיפול צריך להיות על ליווי, תמיכה אישית במטופל ומעקב ארוך טווח, תוך נגיעה באספקטים רפואיים, תזונתיים ורגשיים. לשם כך הוקמו בארץ ובעולם מרפאות ומרכזים המתמחים ב'רפואת אוביסיטי' – כתחום ברפואה מבוססת מדע, שמתמקד במתן טיפול מקיף, רב-תחומי ומותאם אישית למטופלים הסובלים מהשמנת יתר, הכולל בתוכו אספקטים של תזונה, פעילות גופנית, תמיכה נפשית וטיפול תרופתי על פי הצורך, על ידי צוות מקצועי המומחה בטיפול בהשמנה כמחלה.

הטיפולים המוצעים מושתתים על הכנסת שינויים בהרגלי החיים, במטרה לגרום למאזן קלורי שלילי ובכך לירידה במשקל, והם כוללים במשולב: שינוי בהרגלי התזונה, בהרגלי האכילה (דרך טיפול פסיכולוגי למשל) והגברת הפעילות הגופנית, כאשר היישום בפועל נעשה בהתאמה אישית לכל מטופל. מכאן שעל בולמוסי אכילה יושם דגש על הקניית הרגלי אכילה נאותים, בעוד שאם מדובר על אכילת ג'אנק פוד, הדגש יהיה על שינוי הרגלי התזונה.

מסגרת טיפולית זו מאפשרת למטופל "להיות במרכז", תוך בקרה קבועה על תהליך הירידה במשקל האישי שלו ומתן מענה מקצועי לכל בעיה שעשויה לעלות. זאת בשילוב עם כלים שיסייעו לו לחזור ולהתנהל על פי מנגנון הרעב והשובע ולהסתגל בהדרגה לטיפול התרופתי, שאף הוא צריך להיעשות בהתאמה אישית, לאחר אבחנה קלינית ופסיכו-סוציאלית (רגשית והתנהגותית). עוד ידוע, כי טיפול מותאם אישית על ידי אנשי מקצוע בעלי התמחות בהשמנת יתר תורם לעלייה ניכרת בהיענות לטיפול, תוך שימור התוצאות לטווח הרחוק.