ניתוחים בריאטריים והסדר עם קופות החולים

ניתוחים בריאטריים – הסדר מול קופת החולים

ניתוחים בריאטריים, שתכליתם הפחתת משקל הגוף, נחשבים לסוג הנפוץ ביותר של ניתוחים אלקטיביים הנעשה כיום. אלו הם ניתוחים שמשפיעים על הבריאות וכמובן שגם על המראה החיצוני של האדם בצורה משמעותית, אבל גם כאלה שכוללים סיכונים ובעיקר הוצאה כספית לא קטנה.

ניתוחים בריאטריים עשויים להגיע לסכום של אלפי ועשרות אלפי שקלים, במיוחד כאשר מבצעים אותו באופן פרטי.

דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים ניתן להוזיל את העלויות של הניתוחים הבריאטריים בצורה משמעותית, ולכן אנחנו ממליצים לכל אדם העתיד לבצע את הניתוח לבדוק מה מוצע במסגרת הביטוח המשלים שהוא מחזיק בו.

דרכי הסיוע הכספי של הביטוחים המשלימים

לכל אחת מארבע קופות החולים הפועלות בישראל – שירותי בריאות כללית, קופת חולים לאומית, מכבי שירותי בריאות וקופת חולים מאוחדת – יש מספר פוליסות שניתן לבחור ביניהן. לכן אי אפשר להעניק תשובה חד משמעית לשאלה אופן הכיסוי של הביטוח וכמובן שגם הסכומים הרלוונטיים.

ברמה הכללית, יחד עם זאת, נהוג להבחין בין שני סוגים של כיסויים. הראשון הוא ביצוע של הניתוח תמורת דמי השתתפות עצמית בלבד, שיעמדו בדרך כלל על כמה אלפי שקלים (עלות הניתוח ללא כיסוי היא לרוב בעלת חמש ספרות): במקרה הזה משלמים לקופת החולים את סכום ההשתתפות העצמית והיא אמורה להתנהל מול הגורם הרפואי בלי לערב את המבוטח. האופציה האחרת היא לשלם תשלום מלא על הניתוח, אבל לקבל לאחר מכן החזר כספי בגובה אחוזים נכבדים מהסכום ששולם.

בגדר חובה: בחירה במנתח הנמצא בהסדר

אחד היתרונות העיקריים של הפעלת הביטוח המשלים לניתוחים בריאטריים פרטיים על פני ניתוחים הנעשים במסגרת סל הבריאות הוא יכולת הבחירה. במקרה של ניתוח במסגרת בית חולים ציבורי הרי שאין אפשרות לקבוע מי יבצע את הניתוח, וזאת בנוסף לעובדה שזמני ההמתנה הארוכים מאד עלולים להגיע לשנתיים ומעלה. ביצוע הניתוח דרך קופת החולים אמנם מגדיל את אפשרויות הבחירה, אבל עדיין לא מדובר בחופש מוחלט. הסיבה היא שכל קופת חולים מקיימת הסדר עם רופאים ומרכזים רפואיים שונים, אליהם אנשי קופת החולים מפנים את המטופלים שלה.

המשמעות הישירה של עובדה זו ברורה: רק מי שפונה למנתח הנמצא בהסדר עם קופת החולים הספציפית שהוא חבר בה יוכל לקבל את ההחזר או ליהנות מסבסוד של הניתוח. על אותו עיקרון חשוב שהתהליך יתבצע על פי הספר, בהתאם לנוהל המקובל בקופת החולים: בדרך כלל נדרשת הפנייה מרופא של קופת החולים לביצוע הניתוח, הפנייה שתינתן לאחר אבחון מעמיק וקבלת החלטה שהמטופל מתאים לניתוח הספציפי שהוא מעוניין בו. זה לא אומר שאתם חייבים לבחור רק במרפאי ההסדר – כי בכל זאת הבריאות שלכם היא החשובה ביותר – אבל שמבחינה כלכלית זהו הצעד המומלץ.

כדי להבין מדוע חשוב לבחור ברופאי ובמנתחי ההסדר, צריך לראות את ההבדלים הכלכליים בין תנאי הכיסוי. היריעה קצרה כאן מלהתייחס לכל פוליסה ופוליסה, אבל ברמה הכללית רואים פער משמעותי מאד – לטובת רופאי ההסדר כמובן. על ביצוע הניתוח במסגרת של רופא ההסדר ובהתאם לנוהל הנהוג בקופת החולים, אתם צפויים לשלם בדרך כלל סכום של כ-2,500-5,000 ש"ח (בהערכה גסה, מה גם שהסכומים מתעדכנים באופן תדיר). אם מבצעים את הניתוח דרך הקופה אבל לא באמצעות מנתח הנמצא עימה בהסדר, הצפי הוא לתשלום של כ-15,000-20,000 ש"ח, לפעמים אפילו יותר.

בתנאים האלה אנחנו ממליצים לבחון לא רק את תנאי הפוליסה אלא גם את הרשימה של הגופים הרפואיים ואנשי המקצוע המקיימים עם קופת החולים הסדר. יש להכניס לתמונה שיקולים דוגמת זמינות הרופא המנתח, הניסיון שלו וכמובן שגם הרזומה והמוניטין.